¡Maldito bloqueo de rodilla! Primera Parte

Lo tenemos claro. A todos nos martiriza ver a nuestros pacientes bloqueando su o sus rodillas. Soñamos con verlos algún día caminando sin hacerlo. Y es que sabemos que la cosa está complicada, porque lamentablemente lo vemos con demasiada frecuencia, porque compartimos el problema con muchos colegas, y porque invertimos muchas horas y energía en intentar solucionarlo, sin que llegue la “solución-milagro”.

Hay un artículo, que conozco hace tiempo -recomiendo- , que se lee muy fácil porque es divulgativo, y que a mi personalmente me ofreció una visión muy amplia y aliviadora. Desde que lo leí mi percepción acerca de la hiperextensión de la rodilla cambió de la noche al día: de agobiarme y sólo ver rodilla, rodilla, rodilla… que no lograba mejorar, a tener un “plan de actuación”, ordenar mi cabeza con sentido y empezar a entender poco a poco. ¡Bien por este artículo!.

A Question of Flexion
PREVENTING KNEE HYPEREXTENSION IN THE ADULT
By Monica Diamond, MS, PT

Pues este es el artículo en cuestión.

En principio, defiende que, efectivamente, como casi siempre que hablamos de Sistema Nervioso, la solución no depende solamente del equilibrio muscular. Que el problema es complejo. Así que tengámosle respeto, no miedo ni pasividad, y abramos nuestra mente.

Estamos ante un problema de movimiento, y como tal, el examen y la evaluación de los factores que contribuyen a
ello son esenciales antes de que cualquier intervención pueda ser considerada.

Veamos en primer lugar cómo enfocar la valoración.

Valoración

Serán evaluados la marcha funcional, los componentes de postura y movimiento y haremos una valoración a través del manejo. Todo ello nos ayudará a encontrar una relación causa-efecto de la hiperextensión, que nos llevará a saber qué sistema o sistemas se encuentran afectados, punto esencial para trabajar hacia la solución.

Valoración de la marcha funcional

Es posible que no nos hagamos una idea de la realidad que vive el paciente con su rodilla si solamente analizamos la marcha en nuestro entorno/laboratorio mediante la observación, donde el paciente se sabe examinado, la actividad a analizar es exclusivamente la marcha, y puede que no tengamos toda la información necesaria para entenderlo bien. Es aquí donde entra la interesante y necesaria entrevista, en la que sabremos si al paciente, cuando realiza determinadas actividades,  se le acentúa o suaviza el problema, es decir, investigaremos acerca de cómo vive él o ella el día a día con su hiperextensión.

Por tanto, la marcha será analizada en cuanto a la observación y a la entrevista.

Valoración de los componentes de postura y movimiento

Algunas ideas para analizar en este apartado:

Alineación corporal

Podemos observar cuál es la relación de los diferentes segmentos corporales entre sí, bien en la bipedestación, bien durante la marcha:

  • ¿El tronco superior está alineado sobre la pelvis?
  • ¿La cadera se encuentra encima de la rodilla, o por delante o detrás de ella?
  • ¿Viene desde el pie la propulsión de la extremidad a avanzar?
  • ¿Qué línea puedo trazar desde la cadera hasta el tobillo, pasando por la rodilla?

Dirección del movimiento

Es importante darse cuenta de cuál es la primera desviación que realiza el paciente cuando le pedimos que inicie el movimiento: si es hacia delante, si es hacia el lateral, si se extiende hacia posterior.

Movimiento de la cadera afecta

¿Qué hace la cadera del lado más afectado a lo largo de la fase de apoyo?, ¿continúa avanzando en extensión una vez el pie está apoyado en el suelo (fases media y final del apoyo)?.

Es posible que aparezcan compensaciones, ante una falta de extensión de cadera. Por ejemplo, extensión de la zona lumbar, o seguir avanzando con el tronco superior.

Tobillo

¿Cómo se encuentra?, ¿alguna limitación articular?, ¿limitación a la dorsiflexión?, ¿excesiva actividad dorsiflexora?, ¿se encuentra estable o fijo?.

Movimiento de la extremidad inferior

¿Realiza la extremidad inferior un desplazamiento en el plano sagital, o en otro plano?.

Buscamos aquí posibles desviaciones rotacionales, responsabilidad de la propia extremidad inferior, o del resto del cuerpo.

Movimiento de extensión de la rodilla

La rodilla debe ir hacia la extensión de un modo suave y con ligera rotación externa de la tibia.

Es posible que se extienda bruscamente y con excesiva rotación tibial, acompañada de una inversión de tobillo, patrón difícil de deshacer sin realizar mucha fuerza hacia la rotación tibial contraria e implicando las articulaciones por encima y debajo de la rodilla.

Transferencia de peso sobre el miembro afecto

La transferencia de cargas de detrás hacia delante para el avance debería iniciarse desde el talón, hacia arriba y hacia el antepié.

¿Propulsa el pie hacia el antepié?, ¿crece hacia arriba y adelante el resto del cuerpo?

 

Valoración a través del manejo

Este punto se puede utilizar para reunir más información, y para ayudar a priorizar cuál de los componentes de postura y movimiento que hemos analizado anteriormente son más significativos.

Usando el manejo, podemos intentar corregir asimetrías y faltas de alineación.

¿Qué sientes? Importante auto-cuestión que puede a menudo darnos claridad en las relaciones de causa / efecto.

Por ejemplo, el paciente inclina la parte superior del cuerpo hacia adelante, dejando la pelvis detrás del pie durante la fase de apoyo. Nosotros facilitamos la corrección de esa alineación o postura (cuerpo erguido, hombros sobre la pelvis y tronco vertical progresando sobre el pie en esa posición). Con dicha facilitación a menudo es posible sentir
lo que es más relevante o significativo: si es que se inclina hacia delante, si es que “tira” hacia delante con la parte superior del cuerpo, o si es que tiene una falta de extensión de la cadera.

Poniendo las manos encima del paciente (nuestro famoso “hands on”) podemos saber las estrategias que emplea para resolver la demanda de movimiento que le hacemos, y así nos podemos aclarar mucho más,  entendiendo mejor a nuestro paciente.

Sistemas afectados

Sistema neuromotor

El individuo afectado de una patología de origen neurológico a menudo tiene problemas con activación, control gradual, equilibrio e inervación recíproca, entre otros. Estos problemas pueden afectar el control de la rodilla directa o indirectamente.

Un ejemplo de influencia directa sobre la rodilla sería la falta de inervación recíproca entre agonistas y antagonistas (cuadriceps e isquiotibiales), o excesivo tono postural en el cuadriceps.

Un ejemplo de influencia indirecta sobre la rodilla sería un déficit de dorsiflexión de tobillo, o falta de extensión de cadera.

Sistema músculo-esquelético

Ejemplos de posibles impedimentos músculo-esqueléticos son

  • La excesiva tensión muscular consecuencia del impedimento primario del sistema neuromotor (explicado anteriormente), que provoca acortamientos que pueden convertirse en contracturas y rigideces con el tiempo.
  • El desequilibrio muscular que puede provocar una excesiva activación de los aductores de cadera, que conlleva a una mala alineación de la parte proximal de la extremidad inferior, la cuál altera el eje hacia la rodilla, causando una mala alineación también a este nivel.

Sistema sensorio-perceptivo

La no conciencia de rodilla, la falta de esquema corporal de las diferentes partes del cuerpo (el famoso Body scheme), el no tener ni idea de por dónde para la rodilla, son razón suficiente para sufrir una hiperextensión de la rodilla.

Sistema emocional

Es posible que el paciente haya “aprendido” a bloquear la rodilla porque sabe que no la siente y así se asegura el apoyo.

Es posible igualmente que haya tenido una experiencia pasada de caídas y el miedo le haga bloquear para, según él, evitar caer.

 

Continuará…

 

 

 

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